Em um texto de 1913 – Sobre o início do tratamento (ou Início do tratamento) – Freud apresenta algumas regras para o início do tratamento psicanalítico como “recomendações”, mas não defende sua obrigatoriedade absoluta.
Uma mecanização da técnica recebe a oposição da diversidade das constelações psíquicas, da plasticidade dos processos psíquicos e da riqueza de fatores determinantes. Contudo, é possível estabelecer uma postura razoavelmente adequada do psicanalista.
Freud costuma fazer uma sondagem inicial de duas semanas com seus pacientes, para decidir se os casos são adequados à Psicanálise. Esse “ensaio” já é o começo da Psicanálise e deve seguir suas regras. O analista deixa principalmente o paciente falar, oferecendo apenas esclarecimentos necessários à continuidade de sua narração.
Esse início probatório do tratamento psicanalítico também é justificado por questões de diagnóstico. Mesmo diante de condições psíquicas do sujeito adequadas à Psicanálise, como uma neurose com sintomas obsessivos ou histéricos de curta duração e sem manifestação excessiva, precisamos questionar se o caso não é um estágio prévio de uma dementia praecox (esquizofrenia segundo Bleuler, parafrenia segundo Freud). Pode haver certa dificuldade no diagnóstico diferencial, e se for um caso de parafrenia e não de histeria ou neurose obsessiva, o psicanalista não pode realizar a cura do paciente.
Longas conversas antes do início do tratamento, uma terapia diferente feita anteriormente e o conhecimento anterior do analisando pelo psicanalista podem apresentar algumas desvantagens. Esses fatores podem provocar no paciente uma postura preconcebida em relação à transferência, tirando a oportunidade do psicanalista de observar desde o começo o crescimento e o devir da transferência. Dificuldades específicas podem surgir se houve em algum momento relações sociais de amizade entre o analista e o paciente ou entre suas famílias.
A postura dos pacientes (por exemplo: ser cético ou ter muita confiança na efetividade psicanálise) tem pouca importância; perante às resistências internas que ancoram a neurose sua confiança ou desconfiança temporárias são pouco relevantes. A boa-fé inicial do paciente pode ser destroçada na primeira dificuldade durante o tratamento, e a desconfiança do cético é justamente um sintoma, e não incomodará se a regra da psicanálise for seguida.
Mesmo aquele totalmente capaz de psicanalisar os outros pode, como outro mortal qualquer, produzir intensas resistências quando estiver na posição de objeto da Psicanálise.
Freud destaca dois pontos importantes no início do tratamento psicanalítico: as determinações referentes a tempo e dinheiro.
Em relação ao tempo:
Freud segue o princípio de remuneração por hora. Uma determinada hora é disponibilizada ao paciente, que se torna responsável por ela mesmo se não a usar. Os cancelamentos “eventuais” podem ameaçar a sobrevivência material do analista, e as doenças intercorrentes – que podem acontecer ao longo do período do tratamento psicanalítico – são raras.
Freud trabalha com seus pacientes todos os dias, exceto domingo e feriados, ou seja, geralmente seis vezes por semana. Para casos leves ou continuações de casos já muito avançados, três horas semanais são suficientes. Um trabalho com maior intervalo de tempo entre as sessões pode trazer o risco do não acompanhamento da vivência real do analisando e de que o tratamento sofra com uma perda de contato com a realidade, sendo levado a desvios. Em certas ocasiões, alguns pacientes precisam de mais que a média de uma hora por dia, porque gastam a maior parte dessa hora para tornar-se extrovertidos e comunicativos.
Uma questão colocada pelo paciente no início da terapia que pode incomodar o psicanalista é: “Quanto tempo irá durar o tratamento? Quanto tempo o senhor precisa para me libertar do meu sofrimento? ”.
A resposta pode ser dada, depois do período inicial probatório de duas semanas, usando a fábula de Esopo. Um andarilho pergunta sobre o comprimento do caminho, Esopo responde: “Anda! ”, e explica que para calcular a duração da caminhada precisa conhecer o passo do andarilho. A comparação tem como problema a possibilidade de o neurótico mudar sua velocidade e fazer pouco progresso em certas épocas. Na verdade, a questão sobre a duração do tratamento psicanalítico praticamente não pode ser respondida.
De forma direta: a Psicanálise exige longos períodos de tratamento, semestres ou anos inteiros, sempre mais tempo que o paciente espera. Devido a isso, o psicanalista deve esclarecer a situação antes que o analisando decida dar início à análise. Isso também pode ser considerado como prova para uma seleção de pacientes aptos ao tratamento em psicanálise.
Um fator importante que impede um tratamento psicanalítico rápido é a vagarosidade da ocorrência das transformações psíquicas profundas. Os pacientes podem subdividir seus problemas e buscar na psicanálise um tratamento rápido para apenas um (por exemplo, dor de cabeça ou certa angústia), mas o psicanalista não consegue determinar o que virá à tona. O analista pode introduzir o processo (da dissolução dos recalques), estimulá-lo, supervisioná-lo, tirar obstáculos do caminho, e também estragá-lo em certa medida. Mas geralmente o processo segue seu próprio caminho e não permite a escolha de direção nem sequência dos pontos que irão ser atacados. Analogamente, é como um homem que pode iniciar o processo de geração de uma criança, mas não pode escolher seu sexo ou a sequência com que as partes de seu corpo surgirão durante o parto. A neurose possui características de um organismo, suas manifestações parciais possuem independência em relação às outras, se condicionam mutuamente, costumar apoiar-se; não se sofre de várias, mas sempre de uma neurose.
Próximo ponto a se decidir no início do tratamento: o dinheiro a ser pago ao analista:
Na cultura, assuntos que envolvem dinheiro tem um tratamento semelhante ao de assuntos sexuais: com dubiedade, pudicidade e hipocrisia. O psicanalista não participa disso, e trata as questões financeiras perante o paciente com a mesma honestidade com que quer educá-lo sobre a vida sexual. Informa-lhe como avalia seu tempo, sem ser perguntado.
O tratamento gratuito pode retirar considerável parte do tempo do psicanalista, aumentar enormemente algumas das resistências dos neuróticos e tirar o paciente um bom motivo para se dedicar para o fim o tratamento.
Antes de terminar suas observações sobre o início do tratamento psicanalítico, Freud apresenta algumas considerações sobre um certo cerimonial da situação onde acontece o tratamento. Ele aconselha a utilização do divã pelo paciente, que não vê o psicanalista que senta-se atrás dele. Historicamente, o divã é resquício do tratamento com hipnose, ponto de partida para o desenvolvimento da Psicanálise. Mas sua manutenção tem vários motivos. O divã impede que o analisando faça interpretações a partir das feições do psicanalista, ou que essas feições influenciam as comunicações do paciente. Essa medida de manter o uso do divã tem como intenção e efeitos: a prevenção da mistura (imperceptível) da
transferência com o que ocorre ao paciente; o isolamento da transferência, que no tempo certo pode aflorar como resistência.
Em que ponto e com que material o tratamento deve se iniciar?
Antes de tudo, o psicanalista apresenta a regra fundamental da psicanálise, que prescreve que o paciente diga tudo que vem à sua mente, sem censura, comportando-se analogamente à um viajante que descreve as mudanças da paisagem que observa pela janela de um trem. Após o estabelecimento da regra, o psicanalista deixa a cargo do paciente a escolha do ponto inicial, e pode solicitar que ele conte o que sabe a respeito e si.
O analista não deve esperar ou estimular uma narrativa sistemática, pois tudo será contado novamente, e nessas repetições surgirão os conteúdos importantes. É recomendável desaconselhar que o paciente prepare sua narrativa antes da sessão, com a intenção de aproveitar melhor o tempo. Essas preparações evitam o surgimento de ocorrências indesejadas, servindo à resistência, que faz com que o material mais valioso não seja comunicado. Outro comportamento a se evitar é o “vazamento” de material da análise pelo fato de o paciente falar sobre o tratamento com outras pessoas. Devemos aconselhar o paciente a encarar o tratamento como um assunto que diz respeito apenas a si e a seu analista.
A recusa inicial do paciente em falar, afirmando que nada lhe vem à mente, pode ser sinal de uma forte resistência defendendo a neurose. Tudo que é associado à situação presente (por exemplo: pensar sobre os objetos na sala, ou pensar no fato de que está no divã) corresponde a uma transferência para o analista, apropriada para uma resistência. O psicanalista é então obrigado a iniciar desvendando essa transferência, a partir da qual rapidamente encontrará a entrada do material patogênico do paciente.
Assim como a primeira resistência, pode haver demanda de um interesse especial por parte dos primeiros sintomas ou primeiros atos casuais, denunciado um complexo dominante em sua neurose. Por exemplo: uma jovem pode usar a saia para esconder o tornozelo à mostra, e mais tarde revelar um orgulho narcísico de sua beleza física e suas tendências ao exibicionismo.
O tema da transferência deve permanecer intocado enquanto não houver interrupções das informações e ocorrências do paciente. Esse procedimento continua até a transformação da transferência em resistência.
A questão seguinte é em relação à princípios:
Quando as comunicações do psicanalista ao analisando devem começar? Qual é o momento para o desvendamento do significado secreto de suas ideias espontâneas [Einfälle], da introdução dele aos pressupostos e procedimentos técnicos da psicanálise?
Isso só deve ocorrer após a instalação de uma transferência produtiva no paciente, um rapport razoável. Atrelá-lo à terapia e à pessoa do analista permanece como o primeiro objetivo. Não é preciso fazer mais nada além de lhe dar tempo. Se o analista demonstrar interesse verdadeiro, afastar com cuidado as resistências que apareceram no início e evitar determinados erros de conduta, o paciente vai estabelecer esses laços, fazendo a associação do analista a uma das imagos das pessoas das quais costumava receber carinho. Esse primeiro sucesso pode ser desperdiçado se o psicanalista não adotar um ponto de vista da empatia (uma postura moralizante, por exemplo), ou se portar como mandatário ou representante de uma parte interessada, do cônjuge, etc.
Não se deve informar ao paciente as traduções de seus sintomas ou jogar na cara dele “soluções” logo na primeira sessão. Quanto mais certo for o diagnóstico, mais forte será a resistência. Mesmo em estágios mais avançados do tratamento, uma tradução de desejos ou a comunicação de uma solução de sintomas não deve ser feita antes que o próprio paciente esteja quase lá. Desse modo, o analisando precisa apenas dar um pequeno passo para ele mesmo se apoderar dessa solução.
Mas será que o psicanalista deveria prolongar o tratamento? Não deveria terminá-lo o mais rápido possível? O paciente não sofrerá por esse desconhecimento?
Para responder à essas questões, Freud apresenta algumas considerações sobre a importância do saber e sobre o mecanismo de cura na Psicanálise.
Nos primórdios da Psicanálise, havia uma postura intelectualista de pensamento, que dava grande importância ao saber do paciente sobre o que ele havia esquecido. A expectativa era de isso levasse a uma rápida conclusão da neurose e do tratamento, mas isso não se dava. A comunicação e descrição do ocorrido não levavam à lembrança do trauma recalcado. Como exemplo, Freud conta sobre uma menina com histeria que teve uma vivência homossexual, revelada pela mãe, que influenciava a fixação de suas crises histéricas. Sempre que Freud repetia a narrativa da mãe (que havia flagrado a cena) diante da menina, a reação era um ataque histérico, e havia o esquecimento da comunicação. A paciente apresentava uma violenta resistência contra um saber que lhe era empurrado; para se proteger das informações, ela simulava perda total de memória e imbecilidade [Schwachsinn]. Freud decide retirar do saber a importância que lhe foi atribuída, enfatizando as resistências, que naquele momento haviam causado o desconhecimento e se dispunham a defende-lo. O saber consciente, mesmo quando não era repelido, era impotente perante essas resistências.
O estranho comportamento dos doentes, que são capazes de unir um saber consciente com o desconhecimento, pode ser inexplicável pela Psicologia Normal, mas a Psicanálise explica por reconhecer o
inconsciente. Mesmos que os analisandos saibam da sua vivência recalcada em seus pensamentos, falta a eles a ligação com o ponto que contém a lembrança recalcada de alguma forma. A ocorrência de uma mudança só pode se dar quando o processo de pensamento consciente chegou até esse ponto e nele superou as resistências do recalque. A comunicação consciente do material recalcado ao analisando não colocará fim nos sintomas, mas motivará um processo de pensamento, durante o qual se estabelece o espera influenciamento da lembrança inconsciente.
Freud apresenta um panorama do jogo de forças que ganha movimento com o tratamento. O sofrimento do paciente e seu desejo de cura que daí decorre é o motor mais direto da terapia. Muita coisa é descontada dessa força motriz, principalmente o benefício secundário da doença. O tratamento psicanalítico fornece as grandezas de afeto necessárias para a superação das resistências, por meio da mobilização de energias que estão preparadas para a transferência; por meio das informações no tempo adequado, ele mostra ao analisando os caminhos para onde essas energias devem ser direcionadas. A transferência muitas vezes pode eliminar os sintomas, mas provisoriamente, enquanto ela mesmo subsistir. Isso seria um tratamento por sugestão, e não Psicanálise. Na Psicanálise, a intensidade da transferência é utilizada para superar as resistências. Só assim torna-impossível estar doente, mesmo com a dissolução da transferência, como é exigida por sua determinação.
O interesse intelectual e a compreensão do analisando são irrelevantes perante as outras forças presentes na batalha; as novas fontes de força que o paciente deve ao analista são a transferência e a instrução (por meio da comunicação). A instrução só é utilizada quando o paciente é levado a ela pela transferência; devido a isso, exige-se uma forte transferência antes da primeira comunicação. As posteriores devem esperar pela eliminação do incômodo da transferência através das resistências transferenciais, que surgem uma após a outra.
Referências:
Freud, S. (2017). Fundamentos da Clínica Psicanalítica.
